【关键词】胃食管反流；名医经验；布明德
【中图分类号】R249.1；R256.39；【文献标识码】 【文章编号】
布明德，主任中医师，河北省首届名中医,河北省第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。布明德老师出身中医世家，从事临床及教学工作近50余年，尤擅消化系统病症的研究。胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流至食管，导致胃、食管损伤的病症，临床以烧心、反酸、胸骨后灼热等症状为主，属中医学嘈杂、吞酸的范畴。现将布明德老师对胃食管反流病的认识及治疗经验总结如下。
1 发病求源
1.1 饮食积滞 平衡膳食、适宜饮食是身体健康的基础。流行病学调查，大部分胃食管反流病多见于暴饮暴食、嗜食肥甘的中青年。布明德老师认为，此类患者多是因为工作繁忙，生活压力大，且多晚间进食油腻之物或过量饮酒，致胃脘填塞，胀满蕴热，沤腐作酸，胃失和降而上逆，形成反流。清·高鼓峰在《四明心法》中有云：“又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是拂郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也……”。用发酵产热产酸的现象，形容食物积滞发病的过程，符合《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”之训。
1.2 情志不遂 情志即感情、情绪，是现实生活中感情变化的心理活动。肝属木，主疏泄，调节情志；脾胃属土，主升降，运化饮食。布明德老师认为，情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，横逆犯胃，胃失和降而上逆，形成反流。临床常见两胁胀痛、口苦、口干、嗳气吞酸等肝胃不和症。《知医必辨·论肝气》曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，上犯胃土，作逆作呕。”
1.3 脾胃虚弱 脾胃雄居中州，为后天之本，气血生化之源，在肝、胆、胰、肠的配合下完成饮食物的受纳、消化、吸收、排泄等生理功能。布明德老师认为，若脾胃虚弱，肝木乘之，失于运化，郁久化热，则可引发上逆反流。临床常见神疲乏力，喜温喜按，泛吐酸水，遇冷则重，舌淡苔白脉弱。《景岳全书·呕吐》曰：“所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无外，必胃虚也。或微遇寒，或微遇劳，或遇饮食稍有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”系统讲述了“因虚致逆”的反流。
2 诊病求机
布明德老师强调诊病求机是诠释证、病形成的机理，寒热虚实的属性，发展变化的规律，是诊病中重要的部分。布老师将胃食管反流病发病机制归纳为两点。
2.1 升降失职 《素问·六微旨大论》有云“升降出入，无器不有”，“非出入无以生长壮老矣”，“非升降无以生长化收藏”，又说“出入废则神机化矣，升降息则气力孤危”，说明气机升降出入是生命活动的形式，气机升降失职则可导致机体功能障碍。李东垣强调“脾胃为元气之源，人体气机升降之枢纽”，明确了脾胃主宰气机升降出入的重要战略地位，胃食管反流病则正是因为胃气应降不降，而反升所造成。
2.2 胃气上逆 清·黄元御《四圣心源》中曰：“木生水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”。论述了肝胆、脾胃的升降和谐，才能保证饮食的正常运化，否则就会出现气机壅滞，胃气上逆的反流现象。一般又分为两类：
2.2.1 属实属热的反流 多由饮食积滞或气郁日久，化热化火，致口干、口苦、嗳腐吞酸，直达食管甚至咽喉的反流。属于《素问•至真要大论》“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸……皆属于热”一类。现代研究证明，高脂肪食物会降低食管下括约肌压力，延长胃排空时间；长期大量饮酒，会削弱食管对酸的廓清能力，降低食管下括约肌压力，削弱食管上皮的保护功能。情绪改变会延迟食管内酸的清除，从而加重反流。在病理过程中，因郁滞而导致胃腑热量超负荷集聚，胃内压力急剧升高，超过胃承受能力时，直冲于上，喷涌而出形成反流，这是物体释放过强能量的自然现象，也是胃动力过亢的病理标志，临床属实证、热证。
2.2.2 属虚属寒的反流 多见于禀赋不足，身体孱弱的患者，由于胃动力不足，稍有情志波动或过量饮食均会加重脾胃的负担，致使脾胃失运，不降反升而呈现的反流，此类反流持续时间长，反流力度小，临床症状轻，且易复发。正如《诸病源侯论·噫醋侯》说“噫醋者，由上焦有痰饮，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸”。正是描写虚中夹实反流的特征。
总体而言，本病因食、因气、因虚而得，由胃气上逆而发。疾病初期，多属实属热，迁延日久，则表现为本虚标实之证。
3 治病求本
“治病求本”是指在治疗过程中，依据病情病机的变化，抓住主要矛盾进行施治。胃食管反流病的求本治疗，有以下三方面：
3.1 和中求降
喻嘉言在《医门法律》中说“升降出入，多相为用者也，用之不可太过，当升而过于升，不但气虚，而里气亦不固；当降而过于降，不但上气陷，而表气亦不充”。论述升降功能应保持相对平衡，不可矫罔过正。遵照吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”用药味少，剂量轻，性质平和的药物，协调升降失调的关系起到以轻取胜，四两拨千斤的作用，防止过重过猛的孟浪重剂出现“拒药”的不良反应和损伤脏腑功能的副作用，达到稳中求降的目的。
老师推崇叶天士“体用各异”，“脾胃分治”理论，“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚柔，胃喜柔润者也”主张甘凉濡润，滋养胃阴用麦门冬汤、沙参麦门冬汤施治，升清降浊用六和汤，和胃降逆用旋复代赭汤施治，用药主张升降连用，如柴胡配酒大黄，柴胡解郁升清气，酒大黄通肠胃降逆气；苏梗配代赭石，苏梗宽胸利膈，主升肝气，代赭石重镇以降浊气，再如桔梗配枇杷叶，桔梗开宣肺气载诸清气上浮，枇杷叶化痰止咳和胃而降逆气，用这些方药施治达到和中求平，和中求降。
3.2 病症互参
老师认为，中医四诊的诊疗方法应与时俱进，应积极吸收现代科学技术，如影像学、内窥镜、病理、实验室检查甚至基因检测等先进科学技术，从器官、细胞、分子的微观层面来补充四诊内容和证的不足，使中医的诊疗技术规范化、标准化、科学化。为此，主张辩证、辩病互参，共同构建现代中西医结合的诊疗体系。因为证是疾病宏观整体的外侯，病是微观局部的病理变化。外侯反映疾病的内在变化，内在病理变化又决定外侯的轻重程度。二者相互关联。以“肝胃不和”、“脾胃虚弱”两型胃食管反流病为例，肝胃不和型呈现反流力度强，胁痛，灼热吞酸口干便秘，舌红苔黄，脉弦数。胃镜检测：粘膜充血、水肿有渗出或点状糜烂。病证互参得出属实属热的证型。用疏肝和胃降逆的四逆散和左金丸加减施治。脾胃虚弱型胃食管反流病呈现脘腹胀满，泛吐酸水，纳谷不馨，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。胃镜检查：局部粘膜苍白，腺体萎缩。病证互参得出属虚属寒的证型。用温中补虚的黄芪建中汤加复方乌贝散施治，使人体内外环境恢复正常，收到较好的效果。
3.3 防治结合
胃食管反流病是一种慢性易复发疾病。主要与情绪、饮食习惯，生活方式等有关。因此，日常生活中，要做到防重于治，治疗期间应注意防治结合。一要保持情绪舒畅，防止急躁，发怒及情绪抑郁。二要饮食要有节制，平衡膳食，应定时定量，不要过食肥甘、甜食、油腻、辛辣食物。三起居要规律，注意防寒保暖，避免过度劳累。四坚持适当运动。
4 用药求精：
疗效是检验临床的金标准，古人有用药如用兵的比喻，认为“兵不在多，唯选其能，药不在多，唯选其效”目的是用最少的药物来取得最大的疗效，老师治疗胃食管反流病的用药经验是；
4.1 联合用方
联合用方指针对较复杂病情采用数方合用的治疗方法。这样针对性强，靶点明确，用药集中，可迅速遏制病情发展，以肝胃不和型胃食管反流病为例，用四逆散消除胁痛胀满对抗肝郁之源，用左金丸缓解呕恶吞酸上逆之证。联合用之，做到源清而证除。又如脾胃虚弱型胃食管反流病，用四君子汤培补中元以增强运化之力，以小半夏汤化饮降逆止呕以平反流。再如热性反流，证见口干口苦灼热吞酸，用清胃散清其胃内积热，用复方乌贝散修复已损胃粘膜，以加速病愈的过程。
4.2 重点用药
老师提倡采用专一的起主导作用的重点药物对抗胃食管反流病，可起到“药精、力专、效宏”的作用，最常用的三味中药是：
4.2.1 枇杷叶，苦平无毒，化痰止咳，和胃降逆，《本草纲目》载：枇杷叶，治肺胃之药，大都取其下气之功耳。明·缪希雍《本草经疏》载：“枇杷叶性凉善下气，气下则火不升，则自安矣，气下则火降痰顺，而呕者不呕，渴着不渴，咳者不咳，冲逆者不冲逆矣”。可见枇杷叶是治疗肺热咳逆的一味良药，用于治疗胃食管反流病取其“下气，和胃降逆”的作用。正如王世雄《随息居饮食谱》论曰“毛多实韧，味苦气平，隆冬不凋，盛夏不萎，禀激浊杨清之性，抱忘炎耐冷之姿。静而能宣，皆可藉保柔金而肃治节，香而不燥，皆可用以澄浊气而廓中州。”可谓中肯之评价。
4.2.2 代赭石是一味看似重坠但药性平和，“虽降逆而不伤正气，通燥结而毫无开破”屡用屡效之专药，张锡纯先生曾说“赭石色赤，性微凉，能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”。曾讲述黄载坤衍《内经》之旨，谓“血之失于便溺者，太阴之不升者也；亡于吐衄者，阳明之不降者”。张锡纯先生解读曰：“此为深明《内经》之旨义也，上逆之极，血即随之上升而为吐衄，治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石为最效。”
从黄载坤先生的经典引申到张锡纯先生的拓宽解读，感叹先哲们的奇妙思维，精湛医术和不懈的创新精神，在先哲们的精神感召下，老师在治疗胃食管反流病主用代赭石的同时，因食滞反流辅用枳实、榔片；因气滞反流用青皮、厚朴；因虚反流用党参、白术；因热反流用黄连、大黄，均是在先哲们“药简力专”“药简效宏”指导下，取得的疗效。
4.2.3 大黄　老师认为大黄虽气味俱厚，其性猛利，有推陈致新，戡定祸乱之功，但在治疗胃食管反流中，用其气味清新，走而不守，苦能降逆，寒能清热之功，但一要量小，以3-5克为宜，二要酒制，取其药性平和，降中寓升之意，临床屡试屡验，效如浮鼓。
4.3 勿伤胃气　胃气是指脾胃的消化功能而言，实指胃的受纳、腐熟功能。胃气健则体壮，胃气衰则体衰，故时时要顾护胃气，胃食管反流病的病理机制主要是胃气上逆，如何既能使胃气下降，又不伤及胃气，老师的用药经验：一是用苦寒药不宜过量过久，以黄连为例，剂量不超过６克，服药剂数不超过７剂，大黄用量在３－６克之间，起到引领下降的作用，总的原则不能损伤胃气，以利反流的康复。
典型病例： 刘先生，男，42岁，2014年9月17日初诊。主诉：胃中灼热感，伴反酸一年，加重10天。
现病史：患者因平日做生意，嗜食酒肉。近因生意不顺，心情郁闷，夜间饮酒过多，症状加重，有时半夜宿食酸腐从口鼻涌出，痛苦异常。伴口苦，口干、口臭，大便干。舌红，苔黄腻，脉弦数。胃镜显示：浅表性胃炎伴糜烂，胃食管反流病。
辩证： 肝郁胃热 ，食滞胃脘
治法： 疏肝清胃，消食导滞
处方 ：柴胡12g，黄芩12g，黄连6g，厚朴6g，枳实12g，酒大黄６g，焦山楂10g，焦槟榔10g，蒲公英16g，枇杷叶6g，煅瓦楞16g，代赭石20g（研面冲），甘草10g
5剂 每日一剂
复诊： 服5剂后，大便通，胃中灼热、反酸、口苦、口臭明显减轻，苔微黄腻。效不更方，继服五剂，诸证基本消失。服复方乌贝散以善其后。
方解:《经》云：“诸呕吐酸，…皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火”本证因情志抑郁，化热化火，横逆犯胃，胃失和降，挟热乘火，上逆冲上而发病，遵循《温病条辩·治病法论》“治中焦如衡，非平不安”。方中用柴胡疏肝，黄芩、黄连、蒲公英清胃热，厚朴、枳实、焦山楂、焦槟榔、炙大黄消食导滞，煅瓦楞治酸，枇杷叶和胃降逆，代赭石性凉重坠，专降上逆之气，甘草调和诸药。诸药合用，郁滞疏而积热除，气下行而火自降，疾病自愈矣！
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